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Andrea Karaman und Stefanie Kampmann

„Möglichkeiten für verbesserte Services gäbe es viele“

Die Studie „PKV der Zukunft – Neue Chancen, neue Herausforderungen“ der Unternehmensberatung Deloitte haben Stefanie Kampmann, Partnerin und Insurance Consulting Leaderin und Andrea Karaman, Senior Manager Insurance Operations mit verfasst. Sie geben einen Einblick in den aktuellen Stand der Digitalisierung bei den Privaten Krankenversicherern.

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Laut der aktuellen Deloitte-Studie „PKV der Zukunft – Neue Chancen, neue Herausforderungen“ haben erst 21 Prozent der Privaten Krankenkassen bereits erste Maßnahmen umgesetzt wie Predictive Analytics, künstliche Intelligenz und andere Datenanalysemethoden. Wo stehen die PKVs bei der Digitalisierung?

Stefanie Kampmann: Die von uns befragten privaten Krankenversicherer haben alle vor, in die kreativen Technologien einzusteigen, insbesondere um die Leistungsbearbeitung zu beschleunigen und Betrug aufzudecken. Es gibt erste Piloten zum Einsatz von künstlicher Intelligenz (KI). Da passiert gerade viel. In den kommenden fünf Jahren planen alle von uns befragten PKVs den vermehrten Einsatz von KI. Der Einsatz findet vor allem beim Inputmanagement insbesondere in der Leistungsbearbeitung statt, also alles, was an Dokumenten von Kunden/Patienten eingereicht wird. Vieles wird bereits über Robots und Automatisierung erledigt. Der vermehrte Einsatz von KI bietet aber weiteres Potential, ganze Prozessstrecken vollständig zu automatisieren.

Andrea Karaman
Andrea Karaman

Andrea Karaman: Moderne Methoden der Datenanalyse haben bereits knapp 60 Prozent schon im Einsatz, speziell in den Bereichen Underwriting, Risikomanagement und Leistungsmanagement. Man kann das Thema aber nur eingeschränkt verallgemeinern, denn es gibt ja eine Bandbreite unterschiedlich großer Unternehmen. Datenverfügbarkeit und -qualität sind dabei die größten Herausforderungen: Bestandsgrößen und Datenmengen einzelner Krankenversicherer sind häufig zu klein, um valide Vorhersagen zu treffen. In diesen Fällen werden Kooperationen benötigt. Häufig existiert keine strukturierte Erfassung der notwendigen Daten. Insgesamt sind aber beide, die großen wie die kleineren Versicherer, auf einer ähnlichen Reise, nämlich auf dem Weg der Transformation in Richtung Gesundheitsdienstleister. Allerdings ist durchweg noch viel Handlungsbedarf vorhanden. Nicht zuletzt, weil das Thema Fachkräftemangel auf der Agenda steht. Gleichzeitig sind die Kunden immer digitaler unterwegs und erwarten das auch von Ihren Dienstleistern. Damit kann nicht jede Versicherung auf Anhieb Schritt halten.

Zum Beitrag „PKV: Auf dem Weg zum Smart Insurer“

Wann können Privatversicherte die Segnungen der Digitalisierung noch stärker spüren? Wie würden sie vom Einsatz derartiger Technologien profitieren?

Stefanie Kampmann: Vieles sieht der Kunde ja nicht, weil es im Hintergrund abläuft, wie die Leistungsanalyse. Aber je mehr automatisiert wird, desto schneller hat der Kunde seine Erstattung. Heute ist noch nicht so viel vom KI-Einsatz zu spüren. Ein spannender weiterer Bereich ist der Einsatz für die Prognose für Krankheiten wie die Berechnung des Risikos für Diabetes. Krankenkassen tun sich aber noch schwer damit. Da sind vor allem auch Datenschutzgründe noch ein Hemmschuh. Dabei könnten diese Informationen den Kunden durchaus zugutekommen.

Andrea Karaman: Die Versicherer hoffen, dass es hier mehr Freiheiten geben wird in Zukunft. Aber zuletzt wurde der Datenschutz eher strenger. Möglichkeiten für verbesserte Services gäbe es viele, etwa von Anwendungen im Bereich Gesundheitsmanagement zu den Kunden hin, zum Beispiel präventive Maßnahmen wie Gewichtsreduzierungsprogramme oder Rückenschule. Im Krankheitsfall werden Therapien von den Krankenversicherern vorgeschlagen, aber es ist dem Kunden überlassen, was davon genutzt werden kann. Da besteht noch Potenzial, den Versicherungsnehmer mehr an die Hand zu nehmen, mit ihm in den Dialog zu treten. Da gibt es bei den größeren Kassen schon vereinzelt Aktivitäten. Auch bei chronischen Erkrankungen gibt es die Möglichkeiten, dem Kunden etwas an die Hand zu geben. Es ist noch nicht etabliert, die Daten zu analysieren und die Kunden aktiv anzusprechen. Und auch ob und wo Kosten eingespart werden können, ist den Kassen nicht immer klar. Viele Versicherer sind dabei, erste Piloten zu starten. Da wird sich in den nächsten Jahren sehr viel tun. Das ist nach unseren Befragungen schon absehbar.

Welche Rolle spielt der Fachkräftemangel bei der Umsetzung digitaler Vorhaben und was tun die PKVen, um die Situation zu entspannen?

Stefanie Kampmann
Stefanie Kampmann

Stefanie Kampmann: Eine wesentliche Kennzahl ist hier die Dunkelverarbeitungsquote, also die Einreichung von Belegen bis zur Ausgabe beziehungsweise der Erstattung. 47 Prozent schaffen heute eine aktuelle Quote von weniger als 40 Prozent an, bei 26 Prozent liegt sie unter 20 Prozent. In den nächsten fünf Jahren planen alle Krankenversicherer, ihre aktuellen Quoten weiter zu erhöhen. Die angestrebten Zielquoten liegen bei der Mehrheit bei 61 bis 80 Prozent. 16 Prozent wollen sogar auf 81-100 Prozent Dunkelverarbeitungsquote kommen. Das ist ein sehr hoher Anspruch und wäre zum Wohl von beiden Seiten,  Kunden bekommen schneller ihre Erstattung und die Versicherer können personelle Lücken dadurch ausgleichen. Allerdings: Die letzten Prozente sind schwer zu erreichen. Häufig sind weitere und kostspielige Infrastrukturinvestitionen notwendig, die sich eventuell aus Kosten-(Kunden-)Nutzen-Abwägungen nicht rentieren. Auch Effektivitätsaspekte, vor allem im Zusammenspiel mit den Heilverarbeitungsprozessen müssen bei dieser Bewertung mit einbezogen werden. Zudem müssen automatisierte Prozesse laufend an externe Veränderungen und Faktoren angepasst werden, wie Erstattungshöhe, medizinischer Fortschritt und technologische Upgrades.

Der Einsatz welcher weiteren digitalen Technologien wären aus Patientensicht besonders wichtig?

Andrea Karaman: Die Innovationsteams bei den Versicherern beobachten den Markt sehr aufmerksam und verfolgen Trendlisten in Bezug auf Technologien wie generativer KI und checken, ob sich daraus konkrete Use-Cases ableiten lassen. Die Digitalisierung hat ja viele Facetten. Das Thema Prozessautomatisierung in der Leistungsbearbeitung ist schon allein aufgrund der Quantität der eingereichten Belege ein großer Bereich, und da besteht ein großer Hebel. Bei weiteren Prozessen, etwa im Vertrieb und im Service, lässt sich einiges verbessern. Auch der Arbeitsplatz wird durch den Einsatz digitaler Technologien attraktiver, denn man konkurriert ja auch mit anderen Versicherern um Fachkräfte. Daher sollten die Tools anwenderfreundlich und leicht zu bedienen sein. Die Toollandschaft zu erneuern, ist ein wesentlicher Punkt für eine gute Arbeitsatmosphäre.

Stefanie Kampmann: Der Ausbau von Kundenschnittstellen, der Austausch mit dem Makler, der sich dann mehr Zeit nehmen kann für Themen wie Service und Vertrieb, aber auch Neukundengewinnung und Vertragsoptimierung, werden durch digitale Prozesse noch signifikant verbessert werden können. Auch die Antwortqualität im Vertrieb kann gesteigert werden, da digitale Tools schon Informationen bereitstellen, gerade in speziellen Fragen der Versicherbarkeit, bei Risikoaufschlägen, Ausnahmen oder Ausschlüssen.

Zu den größten Veränderungstreibern zählt laut Ihrer Studie die Digitalisierung der Kundenschnittstellen. Wo sehen Sie hier die größten Handlungsfelder?

Andrea Karaman: Hier dreht sich die Zukunft um Gesundheitsakten und Gesundheits-Apps, über die man alle organisatorischen Themen abwickeln kann. Das heißt, der Versicherte bekommt Informationen, kann Formulare abrufen, etwa beim Jobwechsel, und auch Rechnungen einreichen. Die privaten Versicherer planen dazu, zentrale Apps auszubauen, wie etwa den elektronischen Impfpass, Links zu Gesundheitsangeboten und die mögliche Einbindung der elektronischen Gesundheitsakte. Die meisten bieten auch Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGAS ) an, aber Verlinkungen beziehungsweise die Integration in die eigenen Apps sind noch im Anfangsstadium. 58 Prozent der von uns Befragten verfolgen dabei eine „One-App-Strategie“. Das erhöht allerdings auch die Komplexität und bedeutet zusätzliche Ressourcen- und Kostenaufwände. Daher entscheidet sich der andere Teil der Krankenversicherer (42%), zunächst mit einer „Zwei-App-Strategie“ zu beginnen und erst einmal zu beobachten, wie die elektronische Patientenakte (ePA) von den Kunden akzeptiert wird. Eine zentrale Schnittstelle für alle Kundenthemen ist jedenfalls das langfristige Ziel aller Versicherer, mit den wir gesprochen haben.

Wo geht die digitale Reise der PKV bis 2025 hin?

Andrea Karaman: Im Zentrum der Strategien steht die Positionierung als Gesundheitsdienstleister und lebenslanger Gesundheitspartner. Das umfasst einerseits nach außen die Digitalisierung zum Kunden, vor allem mit dem Ausbau der Kundenschnittstellen und Kommunikationskanäle – was manche unter dem Schlagwort „Smart Insurer“ zusammenfassen. Wichtig ist den Kassen dabei, möglichst unkompliziert, digital, schnell und ohne Medienbrüche zu agieren und noch mehr Gesundheitsservices anzubieten. Andererseits umfasst das nach innen Aufgaben wie Systemerneuerung und Prozessoptimierung z.B. in der Leistungsbearbeitung. Weniger im Fokus stehen nach unserer Studie Themen wie Agilisierung und der Ausbau der Zielgruppenfokussierung.

Die PKV möchte sich künftig also vermehrt als Gesundheitspartner darstellen. Was erwarten die Patienten dafür und was die Ärzte?

Genau dazu machen wir gerade eine Kundenumfrage, da das eine Kernfrage ist. Daher möchten wir mit einer Antwort noch abwarten, bis konkrete Ergebnisse feststehen.

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